未成年の方へ | 治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります

■保護者の方へ

治療を希望される患者様が高校生の方ですので、治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、当院にご提出下さい。（ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。）
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

お忙しい方や、何度も来院できない方、お急ぎの場合にはカウンセリング当日の治療も可能です。お気軽にお申し付けください。
現在、他の病気などの治療を受けられている方、薬を服用中の方、喘息、てんかん、糖尿病、高血圧、その他アレルギーなどのある方、治療後に出張や旅行、スポーツの試合など特別なご予定のある方は予約時にお伝えください。